Aanvraagformulier abonnementen Om dit onderdeel van de website te kunnen gebruiken, moet uw browser Javascript ondersteunen. Uw browser ondersteunt helaas geen JavaScript of JavaScript wordt geblokkeerd. De velden met een * zijn verplicht. Persoonsgegevens Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Toepassing Maak een keuze Particulier gebruik Zakelijk gebruik BSN * Bedrijfsnaam * KvK-nummer * Vestigingsnummer * BTW-nummer * Postcode Postbusnummer Huisnummer Huisnummer toevoeging Straatnaam Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Specificaties abonnement Aantal Maak een keuze 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Parkeergarage / parkeerterrein Maak een keuze Parkeergarage Centrum (LDC) Parkeerterrein De Zuid Categorie zakelijk bewoners Type Abonnement Kies abonnement Bewoners Jaarabonnement (zwerfplek) Jaarabonnement 24/7 (zwerfplek) Jaarabonnement 24/5 (zwerfplek) Jaar abonnement De Zuid Dag(en) van de week maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag Dag van de week Maak een keuze maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag Betaaltermijn Maak een keuze Kwartaal Jaar Gewenste ingangsdatum abonnement Kenteken 1 Kenteken 2 Kenteken 3 Kenteken 4 Kenteken 5 Kenteken 6 Kenteken 7 Kenteken 8 Kenteken 9 Kenteken 10 Kopie tenaamstellingsgedeelte kentekenbewijs let op: maximaal 10 MB Verklaring kentekenhouder (alleen in geval van lease- of bedrijfsauto) let op: maximaal 10 MB Betaalgegevens Voeg bij betaling via automatische incasso een ondertekend machtigingsformulier voor abonnementen bij. Type betaling Maak een keuze Automatische incasso (bij maand- en jaarabonnement) Factuur (alleen bij jaarabonnement) Rekeningnummer Naam rekeninghouder Plaats Ondertekende machtingskaart let op: maximaal 10 MB Gebruik voor factuur de zelfde adresgegevens Straatnaam voor factuur Huisnummer voor factuur Postbusnummer voor factuur Overzicht Ik ga akkoord met de voorwaarden De volgende velden zijn nog niet volledig ingevuld: U bent nog niet akkoord gegaan met de voorwaarden.
